심부전에서의 생리적 심박조율
Physiologic Pacing in Heart Failure.
Chelu et al.
- 특히 왼쪽 심실 전도 지연(좌측 심실전도차단)이 있고 QRS 간격이 150밀리초 이상 긴 환자에서 효과가 가장 컸다.
- 아직 새로운 방법이 기존의 양심실 박동기보다
- 지난 수십 년간 1만 명 이상의 환자를 대상으로 한 여러 대규모 임상시험들이 이 치료의 효과를 확인했다.
2021 ESC 심박동기·CRT 지침은 LBBB·QRS 150 ms 이상에서 CRT를 I등급으로 권고하며, 본 연구의 양심실 조율 효과(사망/입원 감소, LVEF 개선)는 이 권고를 뒷받침합니다. 2023 HRS 생리적 조율 지침은 전도계 조율을 새로 포함하면서도 CRT 효과에 기반한 권고를 유지하고 있습니다.
근거 2021 ESC 심박동기·심장재동기화치료(CRT) 진료지침 · 2023 HRS 생리적 조율 진료지침(심부전 예방·완화)
앞으로 필요한 연구 전도계 조율의 장기 예후가 아직 확립되지 않았으므로, LVEF 35% 이하·LBBB·QRS 150 ms 이상 환자에서 CRT 대비 전도계 조율의 사망·입원·LVEF를 비교하는 무작위 대조시험이 필요합니다.
일차적 의견
• 설계: HF, LVEF ≤50%, 높은 심실 박동률 또는 넓은 QRS를 가진 환자 10,000명 이상을 포함한 무작위 대조시험의 체계적 검토.
• Biventricular pacing은 사망/입원을 감소시키고(HR 0.87, 95% CI 0.81–0.93), LVEF를 ~5% 개선하며 승모판 역류를 감소; LBBB 및 QRS ≥150 msec에서 효과 가장 우수.
• 제한점: 시험 설계 및 환자군의 이질성; conduction system pacing의 장기 결과는 아직 미정의 상태.
Biventricular CRT는 심실 사출률 감소 및 전도 지연이 있는 심부전에서 표준 생리적 조율 전략으로 남아 있지만, 신흥 conduction system pacing 기법은 동등성 또는 우월성을 확립하기 위해 지속적인 시험 데이터가 필요하다.
쉽게 풀어 쓴 해설
- 사망이나 입원 위험이 약 13% 낮았어요.
- 심장 펌프질이 5% 정도 좋아졌고, 판막 새는 정도도 줄었어요.
- 심부전으로 심장 기능이 떨어진 환자 1만 명 이상을 포함한 여러 임상시험을 종합해 분석했어요.
- 양심실 박동기(두 심실을 함께 조율하는 장치)가 일반 박동기보다 나은지 비교한 거예요.
- 심부전이 있으면서 심실 박동이 자주 일어나거나 심전도에서 QRS 간격이 넓은 분이 효과를 볼 수 있어요.
- 왼쪽 다발이 차단되지 않았거나 QRS 간격이 짧은 분은 효과가 작을 수 있어요.
- 연구들마다 환자 특성과 방법이 달라서 모든 경우에 같은 결과가 나올지 확실하지 않아요.
- 진료 때 "제 심전도에서 QRS가 150 이상인가요"를 물어보면 효과를 예상해 볼 수 있어요.