만성 저인산혈증으로 진단된 ENPP1 신규 병원성 변이로 인한 상염색체 열성 저인산혈증성 구루병 2형
Tsai et al.
- ENPP1 결핍이 성인기 정상칼슘 고PTH 표현형으로 위장되어 부갑상선절제술까지 유도하는 진단 함정을 처음 명시했으며, 이는 인산염낭비형 고PTH 환자의 유전자검사 의뢰 기준을 재정의할 수 있다.
- 2명 형제의 후향적 사례보고이므로 성인 ARHR2에서 정상칼슘 고PTH의 실제 빈도, 부갑상선절제술 오류율, 치료 후 장기 골밀도 변화를 알 수 없으며 FGF23 기반 선별 알고리즘의 진단 민감도가 검증되지 않았다.
- 현재 성인 고인산뇨증-고PTH 환자에서 X연쇄 저인산혈증 제외 후 ENPP1 검사는 여전히 연구 범주이며, 확진 후 칼시트리올과 인산염 보충이 표준이지만 이 환자군의 치료 반응과 골합병증 예방 효과는 미확인 상태다.
2022년 원발성 부갑상선기능항진증 지침은 정상칼슘혈증 동반 PTH 상승 시 이차 원인 배제를 강조하며, 본 증례는 FGF23 매개 인산 낭비라는 이차 원인이 간과되어 부당한 수술로 이어진 사례를 제시합니다. 수술 후 부갑상선기능저하증 지침은 칼슘과 활성형 비타민 D 치료 중심이나, ARHR2에서는 인산 보존 치료가 필수임을 보여줍니다.
근거 원발성 부갑상선기능항진증 진료지침 2022 (제5차 국제 워크숍) · 부갑상선기능저하증 진료지침 2022 (제2차 국제 워크숍)
앞으로 필요한 연구 성인 발병 ARHR2 환자에서 부갑상선기능항진증으로 오인되는 빈도와 유전자 검사 기준을 정하기 위해 저인산혈증 동반 이차성 부갑상선기능항진증 환자 대규모 코호트에서 ENPP1 변이 선별 연구가 필요합니다.
일차적 의견
• 신규 ENPP1 접합 스플라이스 부위 변이(c.1437+1G>C)를 가진 40대 후반 남형제가 만성 저인산혈증 및 부갑상선기능항진증 제시.
• 양측 모두 FGF23 매개 인산 낭비, low-normal 1,25-dihydroxyvitamin D, 정상 칼슘혈증 동반 상승된 PTH, HR-pQCT상 비정상적 골 미세구조 확인.
• 원발성 부갑상선기능항진증과의 표현형 중복 및 성인 발병 ARHR2 인식의 어려움으로 인한 진단 지연.
ENPP1 변이로 인한 성인 발병 ARHR2는 원발성 부갑상선기능항진증으로 오진되는 경우가 많으므로, 이차성 부갑상선기능항진증 특징을 보이는 저인산혈증 환자에서 유전자 검사를 고려하여 불필요한 부갑상선절제술을 예방하고 인산 절약 치료를 안내해야 한다.
쉽게 풀어 쓴 해설
- 새로운 ENPP1 유전자 변이로 인한 희귀 뼈 질환이 40대에 진단되었어요.
- 한 형제는 척추 경화와 청력 저하가, 다른 형제는 척수 질환과 신장 결석이 생겼어요.
- 40대 후반 형제 두 명이 수십 년간 혈중 인이 낮다가 같은 유전자 변이로 진단받은 사례예요.
- 두 사람 모두 혈관과 척추뼈에 석회화가 있었고 뼈 구조가 손상되었네요.
- 오래 전부터 혈중 인이 낮고 부갑상샘호르몬이 높으면서 원인이 불명확한 분들이 해당해요.
- 잘못 부갑상샘 질환으로 치료받으면 신장 결석 같은 합병증이 생길 수 있어요.
- 성인에서 진단받은 환자들의 장기 치료 결과를 아직 모르고 있어요.
- 다음 진료 때 "혈중 인이 계속 낮으면 이 유전 질환 검사도 필요한가요"라고 여쭤 보세요.